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目前日期文章:201406 (12)

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Zoladex (Goserelin)  是促性腺釋放激素的類似物 (GnRH/LHRH agonist)

過去一直以來  就有許多的研究  發現其可能對於接受化學治療的患者

有保護生育能力的功能  然而各個研究的結論不一

造成  眾說紛紜   信者恆信、不信者恆不信  的結果

 

而Zoladex也早就用於乳癌的患者(賀爾蒙受體陽性的病人)

一般稱做停經針  或是內科去勢法

然而主要是用在抑制卵巢功能  達到抑制乳癌細胞的功效

作用機轉則為  藉由抑制中樞神經  使得卵巢間接受到抑制

 

今年 2014 ASCO 一個重要的試驗 :

POEMS (Prevention Of Early Menopausal Syndrome)

針對賀爾蒙受體陰性且需要接受化學治療的病人

分成兩組

一組接受 : 化學治療加上 Zoladex

一組 : 單獨化學治療

發現2年後的卵巢衰竭的比例  8% vs. 22%  (odds ratio [OR], 0.30; P = .04)

懷孕的機會也比較高  (21% vs 11%; OR, 2.45; P = .03)

加上Zoladex可以明顯降低卵巢衰竭的可能性

 

結論 : 真理越辯越明...

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國家癌症防治計畫將邁入第三期 強化受惠一生的「預防」

癌症盤踞國人死因第一名已31年,佔全部死亡人數28%。有鑑於癌症造成人民生命和社會的嚴重威脅,國民健康署依據癌症防治法,自94年起賡續推動國家癌症防治計畫。自103年起,計畫將邁入第三期,焦點將從過去的治療、早期發現,向上力溯至源頭之預防。三大新興重點包括:1.防治新興致癌因子—肥胖、飲食與運動不足,強化致胖環境監測與改善、推行「現代國民營養計畫」,並達成規律運動人口倍增;2.持續推廣具預防效果之癌症篩檢,尤其是口腔癌與大腸癌,找出癌前病變加以根除,阻斷癌症發生;3.推出「癌友導航計畫」,不錯失任何一位可治療之癌症病人,使早期病人得以治癒,對晚期病人則提供安寧療護,減少病友迷航。

自94年推動第一期國家癌症防治計畫迄今,已建立癌症診療品質認證制度,有48家醫院通過認證,提供優質專業醫療。惟,資料顯示當時因僅全面補助子宮頸癌篩檢,其他可篩檢癌症仍常因發現較晚,雖有好的醫療水準,亦難達到最佳存活率。因此,在爭取到菸捐補助後,於99年推動第二期計畫,係著重於早期發現,將全面免費癌症篩檢從1種(子宮頸癌)推廣至4種(加上口腔癌、大腸癌及乳癌),成為全世界唯一將世界衛生組織推薦的4種癌症篩檢全面補助的國家,並且於短期內即大幅提升癌症篩檢率,大腸癌、乳癌之曾篩率從98年的21%及17%,提升至102年之53%及50%,口腔癌兩年篩檢率從98年的29%提升至102年的55%,而我國的癌症5年存活率也從91-95年的48%提升至95-99年的51%。
然而,依99年癌症登記資料庫顯示,仍有高達18%癌症病人沒有在診斷後3個月內接受治療(例如:肝癌有34.8%、大腸癌有14.4%、口腔癌有10.4%未及早就醫);此外,國人對於新興的致癌因子也缺乏嚴肅的認知。因此,第三期的工作重點,將推出癌症病友導航計畫,強調以個案管理師領航新診斷為癌症的病友,強化病情說明、治療資源導航與個案管理,以協助病人及早獲得適切治療,達到“珍惜每個生命”的目標。對於源頭的預防工作更是極其重要,世界衛生組織指出,菸、酒、不健康飲食、缺乏身體活動及肥胖等主要危險因子佔癌症死因的30%,故第三期國家癌症防治計畫(計畫期程103-107年),將以預防為重點。有關菸害部分,世界衛生組織估計至少有22%的癌症是菸害造成的,菸品是危害健康的頭號殺手!菸煙中有超過7,000多種化學物質,其中93種成分會致癌,當中有15種被IARC(世界衛生組織附屬的國際癌症研究署International Agency for Research on Cancer)列為「第一級致癌物」。而最有效的菸害防制手段是菸價,其次是禁菸,故世界衛生組織強烈建議各國調高菸價,以價制量,來預防青少年吸菸及減少經濟弱勢族群吸菸。未來也將擴大公共場所禁菸範圍,包括學校周邊及人口聚集的主要幹道十字路口,都將列入優先檢討實施禁菸的場所。另外,不健康飲食、運動不足及肥胖與大腸癌、乳癌、子宮體癌及胰臟癌有密切關連,國民健康署將持續結合各縣市與社區組織,對全國368 鄉鎮,實施致胖環境監測與改善計畫,並推廣健康採購、輔導餐飲業作菜單熱量標示、宣導多喝白開水與低脂牛奶,以取代含糖飲料,並將依法限制不適合兒童長期食用之垃圾食品廣告及促銷,並鼓勵健走等生活化運動。另外,大腸癌及口腔癌篩檢可以找出癌前病變,適當處理即可預防其進展為癌症,將持續推廣。我國是全世界第一個全面推行口腔癌篩檢的國家,刻正鎖定此一特色,與諾貝爾獎得主Lee Hartwell共同合作,研發新一代的篩檢標記。
每年2月4日為世界癌症日,防治癌症是世界共同的目標,而預防癌症、避免民眾罹癌,將是全球癌症防治工作重點,健康署將持續推動國家癌症防治計畫,致力於癌症預防工作,以降低癌症發生率及死亡率。

** News from 國健署 (http://www.hpa.gov.tw/BHPNet/Web/News/News.aspx?No=201401290001)

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迷名醫/醫改會:醫療不透明的錯

〔記者王昶閔/台北報導〕健保局所公布的醫院醫療品質指標不透明,很多醫療院所也競相開記者會,為自己宣傳,民眾難以判斷,因此只好道聽途說、找難掛的醫師或從媒體上找名醫。

醫療改革基金會執行長劉梅君表示,要破除名醫迷思,政府對於各醫療院所的品質指標應該更透明,將這些資訊轉化成一般民眾看得懂的語言,幫助民眾作為就醫參考,也能促進醫院間良性競爭,提升醫療品質。

雖然近年健保局開始在網路上公布「醫療品質訊息」,劉梅君日前要上網幫女兒選擇就醫診所,卻赫然發現,健保局所公布的指標訊息,內容過於專業,就連長期關心醫療議題、在大學任教的她都看不懂了,更何況是一般民眾?

劉梅君表示,有些指標(例如死亡率)可能誤導民眾,現階段確實不宜公布,不過諸如人力設置、院內感染率等指標就應該公布,「有人不一定有品質、但沒人一定沒品質」。

 

摘自 : 自由時報

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迷名醫/何飛鵬:30年3次醫療糾紛

〔記者王昶閔/台北報導〕迷信名醫會不會造成醫療遺憾?城邦集團首席執行長何飛鵬因為家人身受名醫迷思所害,過去三十年發生過三次醫療糾紛,他建議如果要看名醫,必須要能掌握足夠的醫療知識。

岳父輕微中風 醫堅持開刀沒醒來

三十年前,何飛鵬太太的乾姊夫動攝護腺的小手術時,因名醫輕忽驗血報告而進行全身麻醉,最後不幸過世。後來,何飛鵬的岳父輕微中風,知名醫院副院長兼腦神經外科醫師強烈堅持開刀,兩度手術後病人再也沒有醒過來。何飛鵬說:「我不確定名醫是否有錯,但是名醫快速的診斷,強烈的堅持,剝奪了我們其他選擇的可能性。」

後來,何飛鵬的弟弟長骨刺壓迫神經,看遍各大醫院,醫師說法不一,但找上某名醫後,他當下決定開刀,卻不願多做說明,最後在家屬堅持下,名醫才耐住性子與家屬討論病情,決定再檢查一次,名醫這才發現他搞錯病人,根本不用開刀。

何飛鵬感嘆,當今台灣社會所有人都在替「權力」與「金錢」服務,名醫也不例外。他並非全盤否定名醫,一般市井小民如果對醫療知識的掌握度不高,就只能聽從名醫的單方意見。

醫療改革基金會執行長劉梅君也有切身之痛,八年前她懷第二胎時,找了某醫學中心的婦產科名醫產檢,醫師雖發現胎兒較小,卻只教她多吃牛肉,沒安排進一步檢查,也不願多回答問題,不料一週後,劉梅君腹部劇痛,轉到他院治療時,已胎死腹中,成為她終身遺憾。

有了幾次不愉快經驗後,何飛鵬現在寧可看一般醫師,不看名醫。他建議民眾從醫師看病與溝通互動過程,評斷醫師的醫術、耐性與態度,就不難判斷是不是醫德、醫術兼具的良醫。

 

摘自 : 自由時報

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標靶  標靶   言必及 "標靶"   (Target  Target  Always "Target")

甲狀腺癌對於放射性碘(I131)非常有效

然而某些人總會遇到失效的時候

2013年ASCO發表 Sorafenib (Nexavar) 的研究 (DECISION)

2014年ASCO發表 Lenvatinib 的研究 (SELECT)

以下整理一下  目前兩大試驗的結果

 

Design

實驗設計

Response rate

反應率

Progression-free survival

無進展存活期

Sorafenib (DECISION)

Sorafenib : Placebo

cross-over allowed if PD

12.2% vs. 0.5%

(p<0.0001)

10.8M vs. 5.8M ; HR 0.58

(p<0.0001)

Lenvatinib (SELECT)

Lenvatinib : Placebo

cross-over allowed if PD

64.7% vs. 1.5%

 

18.3M vs. 3.6M ; HR 0.21

(p<0.0001)

由上表可知  Lenvatinib 不僅是成功的  

還可能會大勝 Sorafenib (雖然不同研究無法同時比較)

Lenvatinib PFS 兩條線拉的很開 (如下圖)

(Ref.: http://am.asco.org/select-lenvatinib-improves-pfs-thyroid-cancer)

 

 

 

 

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在台灣  慢性淋巴性白血病/小細胞淋巴瘤 (chronic lymphocytic leukemia, CLL / small lymphocytic lymphoma, SLL)

並沒有像國外那麼多   然而近年來  新藥真的不少

同時發表在今年ASCO與NEJM online first的文章

比較了 Ibrutinib (BTK 抑制劑)  與 Ofatuzumab (humanised anti-CD20 antibody)

在 CLL/SLL 的效果

結論如下圖 

(reference : http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1400376?query=featured_home)

(1) mPFS (not reached vs. 8.1M ; p<0.001)  ; 1Y-OS (90% vs. 81% ; p<0.001)

PFSOS  

(2) 而且所有subgroup分析, ibrutinib 全勝

 SUBGROUP  

[感想]

對CLL/SLL而言   其CD20表現本來就沒有像DLBCL (diffuse large B cell lymphoma)那麼多

所以CD20路徑對於 CLL/SLL 可能就沒有那麼重要

反倒是 BCR/BTK路徑比較重要

 

 

 

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藉由現在 ASCO meeting 

Avastin 在乳癌 adjuvant therapy (輔助治療) 的角色

這幾天發表的是 ECOG E5103

下面是整理的 table

  Clinical Setting DFS 統計意義
E5103 Adjuvant Avastin in HER2(-) breast cancer 77%(placebo) vs. 80%(avastin) at 5Y ;  HR 0.87, p=0.17
BEATRICE Adjuvant Avastin in triple negative breast cancer 82.7%(C/T alone) vs. 83.7%(with avastin) at 3Y ;  HR 0.87, p=0.18
BETH Adjuvant Avastin in HER2(+) breast cancer 92%(TCH) vs. 92%(TCH) at 3Y  

很清楚的   從這個表  大概可以說 

We have to say "No" to avastin in adjuvant therapy of breast cancer.

(在乳癌的輔助治療 我們可能要跟avastin說"不"了 )

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(ref: http://am.asco.org/bevacizumab-adds-no-benefit-adjuvant-chemotherapy-her2-breast-cancer)

這是E5103的結果

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Avastin 也可以增加 HER2陽性乳癌的 pCR rate (完全病理緩解率) ?

根據 AVATAXHER (AVAstin, TAXotere, HERceptin)

 

以 PET(正子攝影) 做療效評估

可以觀察到這樣的現象

然而以PET來評估是以前沒有過的

這樣是否可信  值得大家來討論一下...

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轉移性前列腺癌 (metastatic prostate cancer, mPC)

第一線治療就是  抗荷爾蒙藥啊 !!   有甚麼疑問嗎??

Oh !!!  昨天的 ASCO meeting (2014/6/1)  發表 ECOG E3805試驗

比較  去勢療法(androgen deprivation therapy, ADT)加上歐洲紫杉醇(docetaxel)有一個 phase III study

或是單獨使用ADT

ADT+Docetaxel  VS.  ADT alone  (如下圖)

竟然有 overall survival difference  57.6個月 VS. 44.0個月 (延長13.6個月)

尤其是針對  身上腫瘤多的病人 (high-volume disease)

幫助更多  49.2M vs. 32.2M (延長17個月)

要開始同時給化療了嗎?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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HER2 Dual blockade (兩種抗HER2藥物一起用) 可以增進存活嗎?  

pCR (病理完全緩解: 即化療後開刀下來的檢體  都沒有腫瘤) 真的可以代表overall survival嗎?

Dual blockade 可以增加 pCR比率大概是很確定的

從 Neo-ALTTO, Neo-Sphere, Tryphaena 等試驗皆可證實

而我們也知道  能達到pCR  則預後會比較好  也就是應該會有比較好的整體存活(overall survival)

也因為這些試驗  使得US-FDA 在去年 (2013年)  達成一個重要的決定

也就是  允許將pCR設為前導性治療的實驗終點 (neoadjuvant therapy)

並假設pCR較高者  最終的預後會比較好  

也就是說將pCR假設為最終整體預後的替代指標 (surrogate end-point of overall survival)

並藉由前導性治療實驗的特性  可在短時間觀察到結果

可以加速看出藥物的效果  並藉此加快新藥的審查

ps. : Pertuzumab 就是 FDA-approval第一個前導性治療的藥物 (by Neo-Sphere & Tryphaena)

然而經由前導性治療實驗的藥物  最終仍需要傳統輔助性治療試驗的設計  來確認其效果

 

ALTTO便是來驗證Neo-ALTTO的輔助性治療試驗 (adjuvant trial)

2014/6/1 ASCO meeting發表初步結論

>> dual blockade (lapatinib + trastuzuamb) 並沒有比 single (trastuzumab) 還要好

     (dual blockade is not superior to single agent)

(原文 : In a comparison of concurrently administered lapatinib and trastuzumab with trastuzumab alone, the hazard ratio for DFS reached 0.84 (97.5% CI [0.70, 1.02]) with a p value of 0.048, which failed to meet the threshold of being less than or equal to 0.025 in order to establish statistical superiority.)

 

以上可能暗示我們兩件事:

1. Dual blockade 用在 HER2陽性 早期乳癌 : 可能還要再看看, 可能沒有存活上的好處

2. pCR是否真的可以代替 DFS(無並存活), OS(整體存活) : 可能需要更多的data來證實

 

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AI  

 

(From : http://am.asco.org/aromatase-inhibitor-better-adjuvant-breast-cancer-therapy-tamoxifen-premenopausal-women-suppressed)

同時發表在這期的 NEJM (2014/6/1)

是的   斗大的標題  挑戰著腫瘤科醫師的觀念  或是陳舊的作法

過去  芳香環抑制劑 (aromatase inhibitor, AI) 被認為只能用在停經後乳癌婦女的輔助賀爾蒙治療

這是因為   停經前婦女  卵巢功能依舊存在

芳香環抑制劑病無法抑制卵巢功能

但是  兩個大型的國際性臨床試驗 (SOFT & TEXT) 合併分析

 

ps: SOFT (suppression of ovarian function trial) / TEXT (tamoxifen and exemestane trial)

嘗試在停經前婦女  使用抑制卵巢功能的做法 (Ovarian function suppression, OFS)

不論是  打停經針、卵巢切除 或是卵巢放射治療

收錄了4690位賀爾蒙受體陽性的停經前乳癌患者

exemestane + OFS  VS.  tamoxifen + OFS

結果如下圖 (from NEJM : http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1404037)

AI  

  5Y-DFS 5Y-OS
Exemestane+OFS 91.1% 95.9%
Tamoxifen+OFS 87.3% 96.9%
p value < 0.001 0.37

有人會懷疑  這5年的 DFS (disease-free survival 無病存活期)的 benefit 會不會太少了一點

絕對好處 : 3.8% (absolute benefit ratio of DFS)

但是  當初  停經後乳癌  AI 贏過 tamoxifen (BIG 1-98, ATAC)

也是這樣的 level 而已   仍得到相當的好處  且獲得 practice changing !!!

也因此  相信這樣的結果   應該很快會有更進一步的分析或結論的...

 

 

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Erbitux (Cetuximab) 與 Avastin (Bevacizumab) 的戰爭結束了嗎???

醫師們可能想聽到這個消息

因為已經被疲勞轟炸很久了

大家引頸期盼的研究  CALGB/SWOG 80405 

針對  第四期  轉移性大腸直腸癌病患  且KRAS沒有突變 (wild type)

共收錄了 1137位病人

其中  3/4接受 FOLFOX   1/4接受FOLFIRI

平均隨機分配到 Erbitux 或 Avastin

在昨天的 ASCO meeting 有了初步的結果了 (2014/6/1)

請看下圖  (From : http://am.asco.org/bevacizumab-or-cetuximab-two-chemotherapy-regimens-offer-similar-extended-survival-metastatic)

OS  

可以看到   兩條線基本上是連在一起的

平均存活   29.9月 vs. 29.0月 (Erbitux vs. Avastin)

平均無進展存活  10.8月 vs. 10.4月 (Erbitux vs. Avastin)

然而可能需要更detail的分析  或是subgroup的分析

而這個大型的study  大部分的病人(3/4)還是以接受 FOLFOX化療為主  

與台灣現行健保給付規定不符 (搭配使用FOLFIRI化療)

戰爭可能還未因此停歇 ...!!!

 

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