過去十多年來, 同步化電療一直是第三期非小細胞肺癌(NSCLC)的標準治療;
根據最新的隨機分配雙盲 第三期臨床試驗 (PACIFIC trial)
共有713位病人 隨機分組 (1) PD-L1抑制劑(durvalumab)使用一年 (2)安慰劑使用一年
追蹤14.5個月後, 結果如下 :
# 1 PFS(無進展存活期) 明顯以PD-L1抑制劑較為延長 (16.8 vs. 5.6 months; P<0.0001)
# 2 RR(腫瘤反應率) PD-L1抑制劑勝出 (28.4% vs. 16.0%; P<0.001)
# 3 平均死亡或遠端轉移的時間 PD-L1抑制劑勝出 (23.2 vs. 14.6 months; P<0.001)
# 4 副作用 嚴重副作用(grade 3,4) 兩組沒有差別 (PD-L1抑制劑 or Placebo)
# 5 免疫相關副作用 PD-L1抑制劑來的較高 (24.2% vs. 8.1%)
結論 : 肺癌的免疫治療 一步一步往前走 (從轉移到鞏固或維持治療)
頭頸癌的病人在經過標準的白金類藥物治療後復發者
其預後一般不佳 治療方法亦有限 (小黃莓、歐洲紫杉醇、抗表皮生長因子抗體)
根據一個最新隨機分配的第三期臨床試驗
針對anti-PD1單株抗體藥物的研究 (CheckMate-141)
一組是 anti-PD1 一組是傳統化療或是抗表皮生長因子抗體
[實驗結果]
1. 平均整體存活率 7.5 vs. 5.1 個月 (降低30%的死亡風險, p=0.01)
2. 一年的存活率 36% vs. 16.6% (anti-PD1 可提高19%的存活率)
3. 平均疾病進展的時間 2.0 vs. 2.3 個月 (anti-PD1 反而比較短一點)
4. 腫瘤反應率 13.3% vs. 5.8% (雖然都不是很高)
5. 嚴重等級的副作用 (grade 3,4) 13.1% vs. 35.1% (化療的副作用還是較高)
[結論] 針對第一線藥物治療失敗的頭頸癌 anti-PD1稍微可以延長存活期
有愈來愈多的不同腫瘤對於免疫治療露出曙光
(ps. 從黑色素瘤、肺癌、淋巴癌...等等)
但是免疫治療仍是相當昂貴的藥物治療
若是可以預測(predictive)哪些病人可以受惠於這樣的治療
而不是全面使用 亂槍打鳥
對於可能不能受惠的病人免除副作用以及醫療經濟學 皆有偌大的幫助
與 2015 ASCO 同步發表於 NEJM
是一個 第二期臨床試驗 (phase 2 clinical trial)
[測試藥物] PD-1拮抗劑 : pembrolizumab
[病人族群] 41位進展性的癌症病患, 比較多是大腸直腸癌
分為 MMR缺乏(deficient)、MMR充足(proficient)
*** MMR (mismatch repair) : 為細胞DNA受損後的一種修復模式
MMR缺乏，代表細胞修復突變的能力較差，所以累積的突變會較多
MMR充足，則累積的突變較少 ***
[結果] MMR缺乏 vs. MMR充足
(I) 大腸癌-反應率 40% vs. 0% (非大腸癌而MMR缺乏: 71%)
(II) 大腸癌-無進展比率 78% vs. 11% (非大腸癌而MMR缺乏: 67%)
(III) 平均無進展存活期 未達到 vs. 2.2個月 (HR 0.10; P<0.001) (如下圖)
(IV) 平均整體存活期 未達到 vs. 5.0個月 (HR 0.22; P=0.05) (如下圖)
(V) 全基因序列分析 1782個突變 vs. 73個突變 (如預期 MMR缺乏者突變較多)
[結論] MMR的確可以當成免疫治療 : PD-1拮抗劑的臨床預測因子 (clinical predictive factor : biomarker !!)
MMR缺乏者 可以預期PD-1拮抗劑的效果愈好 !!
在美國史隆凱特靈癌症中心 (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, MSKCC)
最近發表了一個相當令人震驚的病例報告
一位黑色素瘤(melanoma)的病人 4年前長在背部的腫瘤開刀後
並接受長達1年干擾素治療
然而不久後又復發轉移 (這位病患有BRAF突變)
後轉至該院後 加入一個臨床試驗
是 anti-CTLA4 (ipilimumab) 合併 anti-PD1 (nivolumab) 的治療
在僅僅一次的治療後 在3周後的回診
令人不敢置信的事情發生了 (Astonishing !!) 腫瘤幾乎都消失不見了
[作者表示] 這個病例提醒了臨床醫師
過去認為免疫治療 效果會比較慢 但這樣的狀況
在同時使用不同種類的免疫治療 可能就不是這回事了
並且提醒注意 當反應太好 反而要小心是否會有不良反應發生
(例如 腫瘤長在腸胃道 可能導致腸胃道破裂 ; 又或者是腫瘤崩解症候群 tumor lysis syndrome)
近兩三年 腫瘤免疫學 (immuno-oncology) 實在夯到不行
決定另闢一類文章資料夾 專門收錄腫瘤免疫學的文章
最近一個第二期的臨床試驗 (phase 2) : CheckMate 063
[試驗族群]
多國家、多家醫院參與 共有117位接受過2線以上化療的肺癌鱗狀上皮癌病人
接受Nivolumab每2周一次的治療 [intravenous nivolumab (3 mg/kg) every 2 weeks]
(Nivolimab 為anti-PD1 antibody)
[試驗結果]
其中有17位病人(14.5%)有達到客觀上的反應
而平均到達反應的時間為3.3個月
而且17位病人中有13位(77%)在研究終止時 仍持續對治療有反應
另有30位病人(26%) 其疾病為穩定狀態 平均可維持6個月
藥物的副作用也不是太小
20位病人(17%)有第3-4度以上的副作用
藥物造成的肺炎(pneumonitis)有3% 腹瀉3% 倦怠4%
[評論]
1. 此藥效果並不差 雖然有達到反應的比率不是非常高
但是有反應的病人 其反應時間維持很久
這似乎預告我們 需要趕緊找出哪一種特性的病人 受惠於此藥最多
2. 藥物仍有其副作用 雖然大多可以處理 但仍應小心使用
3. 最終仍須大型的第三期臨床試驗 看看是否有更明確的答案
