自從2019年底  新冠肺炎(COVID-19)爆發以來  已經造成相當多人的感染及死亡

幸好  預防性的疫苗也應運而生  為人類帶來一絲希望

目前全球的疫苗有3大類  其中  以"腺病毒載體技術"製造的疫苗 (AZ、JJ嬌生)

再大規模施打後  陸續發現  有血栓發生的副作用  病人同時會發生血小板低下

造成許多人聞之色變  甚至有些國家暫停這一類依苗的施打

也因此英國牛津大學做了一個前驅性的臨床研究 (針對自己的疫苗  AZ/Oxford COVID-19 Vaccine)

對象 : 收集 2021年 3月到6月間  約略3個月的時間 

         共有220位  確診或高度疑似  疫苗相關的血栓併血小板低下症候群 

           (TTS = Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome)

          (VITT = Vaccine induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia)

結果 :  1. 發生時間 : 施打疫苗5-48天後 (平均14天)

           2. 年齡 : 18~79歲 (平均48歲)

           3. 危險因子 : 性別並非危險因子  也沒有發現其他明顯的危險因子

           4. 死亡率 : 22% (強調 : 這邊指  英國的這個研究  並不代表實際現況)

               與下列因素有相關

               (1) 若病人發生的是大腦靜脈竇血栓

               (2) 基礎的血小板數目下降一半以上

               (3) 血栓指數(D-dimer)上升

               (4) 凝血因子(fibrinogen)下降一半以上

               (5) 顱內出血

               (6) 血小板低於30000，合併顱內出血，則死亡率高達 73%

治療方式 : 之後有空分享

## 這裡特別強調  這個報告是針對英國族群  並非適用於我們台灣的實際狀況

      族群不同  體質也不一樣  西方人族群較東方人較容易血栓...

彰化秀傳紀念醫院   血液腫瘤科  張景明醫師

輸血  新的好  還是舊的好?   有差別嗎?  一直是疑問

最新的研究報告  (INFORM study ; 加拿大的研究) (From: NEJM October 24, 2016 )

共有 20858 位病人加入研究 (A型及O型血的病人)

其中 6936 位是輸到比較新鮮的血(紅血球)  (平均13天)  (挑戰的作法)

另外 13922 位是輸到儲存比較久的血  (平均23.6天)  (目前的做法 : 舊的先用)

[結果分析]

針對死亡率的研究

兩組並沒有差別  9.1% vs. 8.7%

如果延伸到所有血型的病人  死亡率也是差不多 (9.1% vs. 8.8%)

次族群分析: 心血管手術病人、加護病房的病人、癌症病人  也是同樣的結果

[總結]  輸血  新與舊的差別  似乎不太會影響病人的最終預後

刊登於內科學誌

T 細胞淋巴瘤之概觀與近年來治療之發展

連結 : http://www.tsim.org.tw/journal/jour27-3/04.PDF

彰化秀傳紀念醫院   血液腫瘤科  張景明醫師

新一代對抗B細胞淋巴瘤的藥物 - Ibrutinib (為一種BTK抑制劑)

BTK 是B淋巴細胞  生長存活所需要的訊號

這個藥  已經在許多B細胞淋巴瘤做過臨床試驗

特別是惰性淋巴瘤  有者相當不錯的效果

華氏巨球蛋白血症 Waldenstrom's macroglobulinemia(WM)屬於一種惰性的淋巴瘤

[實驗族群] 63位WM有症狀且接受過至少一種藥物的治療

[實驗目的]

1. 希望可以了解Ibrutinib對於WM的治療效果

2. 並分析此病常見突變(MYD88 and CXCR4)對於Ibrutinib的反應是否不同

[實驗結果]

1. 腫瘤指數 IgM 平均從3520降至880 (p<0.01)

2. 血紅素平均由10.5升至13.8 (p<0.01)

3. 骨髓侵犯從60%降至25% (p<0.01)

4. 有MYD88L265P_{突變者  對Ibrutinib效果好}

5. 有CXCR4WHIM_{突變者  對Ibrutinib效果差}

6. 整體反應率高達90.5%  達到主要反應73%

7. 2年的  無進展比率69.1%  存活率95.2%

現榨果汁   新鮮的最好   人們總是相信這句話

但是  對於需要輸血的病人  是不是這樣ㄋㄜ？

根據 RECESS 試驗

[病人族群]  大於12歲  接受複雜性心臟手術的病人 (1098位病人)

                (1) 新鮮紅血球 (儲存時間 < 10 天)

                (2) 較舊紅血球 (儲存時間 > 21 天) 

[試驗終點]  多重器官失能分數的變化 (分數越高  器官功能越差)

                Multiple Organ Dysfunction Score (MODS)

[試驗結果]  1. 多重器官失能分數的變化 8.5分 vs. 8.7分 (p=0.44)

                2. 第7天死亡率  2.8% vs. 2.0% (p=0.43)

                3. 第28天死亡率  4.4% vs. 5.3% (p=0.57)

                4. 儲存較久的紅血球  造成黃疸的比率較高

[結論]  新或舊的紅血球  對於病患器官功能或預後  是沒有差別的

NEJM  今天發表了一篇  輸血相關文章

主要探討   在病況危急的病人 (critical ill patients)  

如在加護病房中的病人

理論基礎是  假設較新鮮的紅血球  可以提供較好的氧氣供應

可以減少因儲存時間太長  因而使得細胞代謝廢物或毒性物質對身體造成的傷害

[實驗方法]

在加拿大以及歐洲  共有2000多位病患加入研究

約一半的病人  為接受新鮮紅血球組 (平均儲存時間為6天)

另一半的病人  為接受老舊紅血球組 (平均儲存時間為22天)

-- 這是一般血庫的作法  先把舊的  符合的血品  先用完 --

[結果]   90天後

1. 死亡率沒有差別  (37.0% vs. 35.3%)  (主要試驗終點)

2. 其他呼吸、腎臟功能  住院時間   也都沒有差別  (次要試驗終點)

[感想]

對於病況危急的病人   輸紅血球是新鮮或是較老舊  應該沒差

也就是  輸較新鮮的紅血球   對於整體預後並沒有差別 

輸血議題相關的期刊  最近幾年也出了不少

讓人印象最深的應該就是   腸胃道出血 (NEJM 2013年)  

應該要輸多一點(血紅素Hb小於9就輸)  還是夠就好(不要特別輸太多, Hb小於7才輸)

其結論是  不用特別輸太多  夠用就好 (Restrictive strategy勝出)

最近發表於NEJM的主題是  針對心臟手術後患者 (非急刀, elective surgery)

Hb小於9就輸(liberal)  還是Hb小於7.5才輸(restrictive)

結果是 : 

1. Hb < 7.5 才輸那組病人  的確輸血的量少了快一半

2. 但是對於  感染率或是缺血事件(ischemic event:如中風,心肌梗塞,腎衰竭)是一樣的

3. 死亡率  則以restrictive組  較高

所以結論反而跟腸胃道出血  不太一樣

心臟術後的病人  血紅素Hb應該要維持稍高一點可能比較好

目前健保的規定   骨髓瘤的第一線藥物就是 proteasome inhibitor : Bortezomib (萬科)

當疾病進展時  才又給付第二線藥物 immunomodulator 免疫調節藥物 : Lenalidomide (瑞複美)

今天 NEJM 又發表一篇文章  來看看  在骨髓瘤復發時

三個藥是不是比兩個藥還要來的好  (ASPIRE trial)

Carfilzomib + Lenalidomide + Dexamethasone (CRd) vs. Lenalidomide + Dexamethasone (Rd)

1. 整體反應率:  87.1% VS. 66.7% respectively (P<0.001)

     其中 完全反應率 (Complete respone): 31.8% VS.. 9.3%   ; 嚴格完全反應率 (stringent complete response): 14.1% VS. 4.3%

2. 無進展存活期: 26.3 months VS. 17.6 months ; HR=0.69, p=0.0001

3. 第24個月的整體存活率:  73.3% VS. 65.0% ; HR=0.79, p=0.04

4. 嚴重副作用(>= Grade 3): 83.7% VS. 80.7%

===>>> 結論是: 三個藥一起用  效果及預後都較好許多  而副作用並不會增加太多

看來  未來骨髓瘤患者的存活率  若是健保給付的品項越來越多的話   應該也會有相當的提升 !!

現在正在舉行的ASH  並同時發表於NEJM

腫瘤免疫治療 (immuno-oncology) 在血液腫瘤又有新的突破

PD-1 (programmed death-1)的抑制劑: nivolumab, pembrolizumab

對於復發或抗藥性的 Hodgkin's lymphoma (何杰金氏淋巴瘤)

經過至少3線的治療 (包括自體幹細胞移植、CD30抑制劑-Brentuximab vedotin)

總共收錄23位病人   經過nivolumab治療後

有20位病人(87%)觀察到腫瘤有縮小(objective response)

而17%的病人腫瘤完全消失   70%的病人腫瘤部分消失   另外的13%穩定

So impressive !!!

而另一個藥物pembrolizumab也不惶多讓  效果也很好

** 雖然一大堆癌症都把免疫治療拿來試驗

     但是在何杰金氏淋巴瘤是有發現這些復發或抗藥的病人

     其腫瘤會表達較多的PD-1配體(ligand)  

     並因而活化刺激下游的JAK-STAT訊息傳導路徑

     使得腫瘤生生不息...........

被套細胞淋巴瘤 (Mantle cell lymphoma, MCL)一般是介於惰性與侵襲性之間的B細胞淋巴瘤

目前最常用  或是可用的藥物大概還是 R-CHOP居多

萬科 Bortezomib (Velcade) 雖然過去就有study用在被套細胞淋巴瘤

但是證據稍嫌薄弱  (不過  健保局佛心來著  有條件給付!!!)

今年ASCO  Cavalii發表了  一個無法移植被套細胞淋巴瘤

第一線使用  R-CHOP  比上  VR-CAP (用Velcade取代Vincristine)

主要試驗終點 無進展存活期 PFS --> 16.1 vs. 30.7 months ;  HR: 0.51, p<0.001  (如下圖)

反應率有增加, 離下次治療得時間也有延長, 整體存活也有可能會延長

這樣看來   被套細胞淋巴瘤的病人使用Velcade就更心安理得了!!!

在台灣  慢性淋巴性白血病/小細胞淋巴瘤 (chronic lymphocytic leukemia, CLL / small lymphocytic lymphoma, SLL)

並沒有像國外那麼多   然而近年來  新藥真的不少

同時發表在今年ASCO與NEJM online first的文章

比較了 Ibrutinib (BTK 抑制劑)  與 Ofatuzumab (humanised anti-CD20 antibody)

在 CLL/SLL 的效果

結論如下圖 

(reference : http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1400376?query=featured_home)

(1) mPFS (not reached vs. 8.1M ; p<0.001)  ; 1Y-OS (90% vs. 81% ; p<0.001)

(2) 而且所有subgroup分析, ibrutinib 全勝

[感想]

對CLL/SLL而言   其CD20表現本來就沒有像DLBCL (diffuse large B cell lymphoma)那麼多

所以CD20路徑對於 CLL/SLL 可能就沒有那麼重要

反倒是 BCR/BTK路徑比較重要

之前在  2013 Clinical cancer advance 血液腫瘤中

提到的 BTK抑制劑 - Ibrutinib   (Bruton tyrosine kinase inhibitor)

在這一期的 NEJM 有研究已經發現

此藥的抗藥性機轉了

(Ref : NEJM May 28, 2014 | J.A. Woyach and Others)

雖說如此   文章的結論還蠻正面的

作者說 : 這代表著  B細胞接受器路徑( 特別是 BTK )  

             是B細胞 (B淋巴球) 腫瘤 (esp. CLL 慢性淋巴性白血病) 的重要生長路徑

人類第一個  單株抗體標靶藥物 : Rituximab - 莫須瘤  (第一代 或第一型 type I)

是在1997年問世的   這個藥物推出後

整個B細胞淋巴瘤的治療  寫下歷史的新頁

不論是高惡性度、低惡性度淋巴瘤   都有其角色

然而10多年後的今天   很快的

有所謂的「第二代」標靶單株抗體 或稱為第二型 (type II): Oblinutuzumab (GA-101 ; Gazyva)

第二型與第一型相比:

  (1) 增加[直接殺死腫瘤細胞的能力/direct cytotoxicity]

  (2) 增加[抗體依賴型細胞毒殺能力/ADCC]

  (3) 較差的[補體依賴型毒殺能力/CDC]

而一個很重要的第3期臨床試驗 (phase 3 clinical trial): CLL11

發表於 2013 EHA (歐洲血液年會)   刊登於 2014/3月份的 NEJM

針對未經治療的慢性淋巴性血癌 (CLL)的病人  隨機分成3組

  1) Chlorambucil (傳統化療組)

  2) Cholrambucil + Rituximab (傳統化療+第一型組)

  3) Cholrambucil + Oblinutuzumab (傳統化療+第二型組)

而結論是 : 第二型抗體 相較於 第一型抗體  (當然更不用說  與傳統化療相比)

  (1) 第二型抗體  效果更明顯  (更多、更深的反應)

  (2) 第二型抗體  可以延長無進展存活期 (progression free survival / PFS)

  (3) 三組對於整體存活  實驗做到現在   目前可能沒有明顯差別

  (4) 兩種抗體都是很安全的

=====>>>>>  這樣看來   第二代可能最後還是會勝出...

今天 NEJM 刊出 2篇 有關 PI3K inhibitor - Idelalisib 用於淋巴瘤的研究

1. 在復發的 CLL/SLL (relapsed CLL) 

隨機分兩組：一組 rituximab + idelalisib ; 一組 rituximab + placebo

2. 在復發的和緩性淋巴瘤 (relapsed indolent lymphoma)

total 125位病人  包括FL 72, SLL 28, marginal zone 15, LPL/WM 10

再使用過rituximab, alkylating agents後復發  給予idelalisib 150mg BID PO

結果 RR: 57%, CR: 6%, response duration: 12.5M, PFS: 11M

嗯嗯嗯...   效果果然很好喔 !!

(ref: http://www.cll-nhl.com/2012/08/another-possible-explanation-for.html#.UyEmevmSzfQ)

CAL-101就是 Idelalisib

(ref: n engl j med 370;11 nejm.org march 13, 2014)

BR regimen (bendamustine + rituximab) 早在幾年前   就已經列入NCCN guideline

bendamustine 是前東德鐵幕發明的藥物   在柏林圍牆倒下後

這個藥物被大量的研究   發現其有dual function  

兩種功能: alkylating agent (烷化劑) & purine nucleoside analogue (嘌呤核甘類似物)

一開始科學家  首先研究這個藥物在和緩性或惰性(indolent)淋巴瘤的效果

發現效果很好   與傳統的化療組合處方CHOP  效果更好   副作用較少 (不會掉髮、血球比較不會掉、較不會感染、神經毒性等等)

所以在2008獲得美國FDA核准上市    在2010年   歐洲、日本也相繼核准

台灣則在2011年核准    健保則在2012/10   在慢性淋巴性白血病(CLL)/SLL的病患有條件給付

然而這樣的條文    一般血液腫瘤科醫師都覺得不夠完備

因為研究是   和緩性或惰性(indolent)淋巴瘤都有不錯的效果

為什麼只有CLL/SLL可以用   其他的indolent lymphoma不能用

(ps. 其他的indolent lymphoma如: follicular lymphoma, mantle lymphoma, lymphoplasmatic (LPL, Waldenstrom))

今年2月 (2014/2)   健保局從善如流    通過了和緩性淋巴瘤的給付 (如下圖第3點)

同時 莫須瘤 Rituximab/Mabthera 規定也做了調整  (如下圖  新增第5點)

CLL/SLL的病患   也獲得給付 Rituximab...

結論如下 ==>>

1. CLL的病人:有條件給付 BR regimen

2. 和緩性/惰性淋巴瘤的病人: Bendamustine可以單獨作為第二線的治療  

                                    或者可以選擇原來的  Rituximab合併化療  作為第二線的治療

以上   供您參考...

在2014年的1月   JCO就整理了一篇 ASCO special article

"Clinical cancer advances 2013": annual report on progress against cancer from the American Society of Clinical Oncology

先整理一下血液腫瘤方面的進展  (Blood and Lymphatic Cancers)

1. Ibrutinib 在CLL, MCL (mantle cell lymphoma)的驚人效果

Ibrutinib是一Bruton's tyrosine kinase(BTK) inhibitor

甚麼是BTK呢?  (如下圖 上面中間的位置, 紅色)

http://oncozine.com/profiles/blogs/updated-results-for-btk-inhibitor-ibrutinib-pci-32765-shows-prolo

它是B cell 訊息傳導路徑的樞紐  若能將其阻斷

則可以抑制不正常的腫瘤細胞生長

在 relapsed/refractory CLL (total 81 patients)

71%的病人有達到 tumor shrinkage

兩年過後，竟然還有75%的病人沒有progression (>=stable disease) ; 83%的病人還活著

在 relapsed/refractory MCL (total 111 patients)

68%的病人有達到 tumor shrinkage

PFS為13.9個月, 18個月後，仍有58%的病人活著

以上兩個研究，可以有一個結論就是  在relapsed/refractory CLL及MCL的病人

Ibrutinib可以當成一個救援治療 (salvage therapy)    且副作用不大

目前還有研究 combine其他藥物一起做治療，相信可以有更好的成果 

2. CAR-T (chimeric antigen receptor-modified T cells)

這是經過細胞基因工程的T cells，用來攻擊腫瘤細胞

最先在CLL成功，2013年用在 relapsed/resistant ALL 也有不錯的初步成果

相信不久的將來  應可成大器 !!

http://www.uphs.upenn.edu/obgyn/research/ovarian_clinical.htm

3. 新的 cord blood stem-cell transplantation 方法

4. 2個新的CML藥物通過 FDA 審核

   (1) omacetaxine mepesuccinate

        為一種植物鹼，功能是 protein translation inhibitor (PTI)

        可用在chronic-phase, accelerated-phase的病人 who are resistant to or can't tolerate other drugs

   (2) ponatinib

        為目前唯一可以抑制 T315I mutation的藥物

        雖然曾經短暫停賣，目前又繼續上市中...

5. Pomalidome

    新一代 IMiD，用在後線的 multiple myeloma (即使用過velcade, lenalidomide)

    有不錯的效果...

6. Lenalidomide

    本來就可以用在 multiple myeloma

    現在發現 relapsed/refractory MCL (mantle cell lymphoma)

    用過兩線的藥物治療 (包括velcade)，仍有不錯的成效

以上... 

瀰漫性大B細胞淋巴瘤的新概念 (DLBCL in the molecular era)

由於時代的進步   近10年來分子生物學快速發展

基因的世代   分析的工具更加的厲害   研究人員也越輕鬆了

研究的時間也因而縮短許多     真的可說是資訊爆炸的時代

淋巴瘤的研究   也進入了分子世代 (molecular era)

其中佔最多的(1/3強)的瀰漫性大B細胞淋巴瘤   diffuse large B cell lymphoma (DLBCL)

在基因表現檔案 (gene-expression profile) 中   大概可以分成3類

資料來源 : JCO (http://jco.ascopubs.org/content/29/14/1803/F2.expansion.html)

1. PMBL: 原發縱膈B細胞淋巴瘤

2. GCB DLBCL: 生長中心 瀰漫性大B細胞淋巴瘤

3. ABC DLBCL: 活化性 瀰漫性大B細胞淋巴瘤

預後從好到壞為: PMBL (primary mediastinal B cell lymphoma) > GCB DLBCL (germinal center B-cell) > ABC DLBCL (activated B-cell)

3年存活率 (3Y OS): 97%, 80%, 45%

也由於我們對於訊息傳導路徑(signalling pathway)越來越清楚 (如下圖)

資料來源 : NEJM (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0807082)

我們可以針對不同subtype的DLBCL做不同的治療

我們希望可以找到可以下藥的地方 (druggable target)  對症下藥

下面這個表格整理出 3種subtype的 potential target

再來  我們來簡單分析看看   未來的我們或是現在的我們可以對DLBCL做哪些努力...

1. for PMBL: 以目前的複方化療DA-EPOCH-R處方  就可以達到相當好的治療效果

                  3Y OS(整體存活): 97%   3Y EFS(無事件存活期): 93%   2/51需要再加做R/T

                  還需要加 JAK inhibitor OR anti-PD-1 ?????   (應該沒有必要了吧)

2. for GCB: 雖然目前的免疫化療處方R-CHOP成績不至太差   但也不是頂好

                仍有1/4-1/3會復發   且對自體移植的成效仍是有限

                PI3K/AKT是目前  有現成的藥物可供使用   (或許復發  可以考慮加上這些藥吧)

3. for ABC: NF-κB pathway大概相當重要    萬科Bortezomib (Velcade)已經確定在這些病人是有幫助的

                相信在不久的將來  ABC DLBCL的治療   可以有突破性的發展

                JAK inhibitor在ABC DLBCL正在研究中                

以上    我們可以知道   以後的治療   一定是走向個人化的醫療 (individuized medicine)

然而這也會付出相當多的代價    就是醫療將越來越昂貴了..............

發表在最近(2013年12月) BLOOD的文章

Smoldering multiple myeloma requiring treatment: time for a new definition?

(和緩性骨髓瘤需要治療嗎? 新定義的時間到了嗎?)

Smoldering的意思是悶燒、鬱積的意思  

所以smoldering multiple myeloma(SMM)也就是  緩慢生長的骨髓瘤之意

然而骨髓瘤大部分都是緩慢生長   那怎樣的定義才是smoldering?  怎樣才算是惰性/和緩性?

在2003年以前  莫衷一是

在2003年 國際骨髓瘤工作小組 IMWG(international myeloma working group) 開會後

給了一個統一的定義 :

BMPC>=10% (骨髓中的漿細胞) 或 M protein >= 3 g/dL (單株腫瘤蛋白) 而沒有任何典型骨髓瘤的症狀

甚麼是典型骨髓瘤的症狀  包括CRAB: 高血鈣、腎功能異常、貧血、骨頭病變 <還有感染、類澱粉沉積、血中黏度過高 hyperviscosity>

[From: Blood 2013 122: 4172-4181]

以前的觀念認為SMM沒有症狀  所以不用治療  更不用說 「未明原因之單株蛋白病變」 (MGUS, 比SMM還要良性)

然而現在有許多的新藥   或許以前所謂的SMM  可能就必須從新定義   或是說  可能沒有存在的必要!?

其實早在1990年代開始  便有許多的研究  想要增進SMM的預後  或是延長進展到活躍骨髓瘤 (active MM) 的時間

包括 mephalan(口服化療藥)、bisphosphonate(雙磷酸鹽)、thalidomide(賽得,抗血管新生因子藥物)  都沒有很成功的例子

一直到了lenalidomide (瑞富美，新一代類似賽得的藥物)的研究 (西班牙 PETHEMA/GEM group)  

發表在2013年8月份的NEJM : Lenalidomide plus Dexamethasone for High-Risk Smoldering Multiple Myeloma

 (瑞富美搭配類固醇用在高風險群的和緩性骨髓瘤)

Lenalidomide加上dexamethasone的確成功的延長了疾病進展的時間  甚至是整體存活

然而這個研究受到許多的挑戰

包括: 實驗只收high-risk patients、觀察組在progression時並沒有使用lenalidomide+dexamethasone、相當貴、lena長期的安全性 等問題

於是Mayo clinic (研究myeloma的權威醫院) Dr. Kumar提出了將SMM重新分類的想法

將比較高風險的SMM歸類為active MM而予以治療  將低風險的SMM觀察   <如下圖>

也就是說 

1. BMPC>=60% (骨髓中的漿細胞大於60%)

2. 受影響的free light chain(FLC)/不受影響的free light chain>=100   (輕鏈)

3.全身核磁共振MRI有發現大於1個骨頭病灶 

以上3者  則歸類為 active MM  而建議及直接治療

其餘則建議觀察

然而  最後   他也提出   這個新觀點   還是需要更多的研究來證實

張景明醫師

去年發表的文章   刊登在 World Journal of Surgical Oncology  

http://www.wjso.com/content/11/1/90

雜誌寄email來，如下:  

Dear Dr Chang,

We thought you might be interested to know how many people have read your article:

Surgical decompression improves recovery from neurological deficit and may provide a survival benefit in patients with diffuse large B-cell lymphoma-associated spinal cord compression: a case-series study: the launch of World Journal of Surgical Oncology Ching-Ming Chang, Hung-Chieh Chen, Youngsen Yang, Ren-Ching Wang, Wen-Li Hwang and Chieh-Lin Jerry Teng
World Journal of Surgical Oncology, 11:90 (19 Apr 2013)
http://www.wjso.com/content/11/1/90

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血液腫瘤簡介與最新進展   

        一般民眾對於「血液腫瘤」科醫師的認識，並不是非常了解，常常認為要是需要找血液腫瘤科醫師的時候，疾病就已經相當嚴重了，當然這是錯誤的見解。我們處理的疾病，從良性的血液疾病，例如貧血、血小板低下、出血、血栓等，到固態腫瘤(如頭頸癌、肺癌、肝癌、胃癌、大腸癌等)，以及血液的腫瘤。血液的腫瘤這部分比較難理解，因為它們看不到、摸不到，表現的症狀比較不具專一性，導致病人容易疏忽，時常比較後期才診斷出來。我們所說的血液的惡性疾病，最常見的包括淋巴瘤(Lymphoma)、多發性骨髓瘤(Multiple myeloma)、血癌(Leukemia)這三大疾病，下面將為大家做些簡單的介紹。

一、淋巴瘤

(1)   甚麼是淋巴瘤?

淋巴瘤就是淋巴系統所產生的惡性腫瘤，其發生率在近十年來有明顯的上升，主要發生在50-60歲左右年紀的人，發生原因並不是非常清楚，部分與病毒或細菌感染(EB病毒、C型肝炎病毒、幽門螺旋桿菌)有關，有些與免疫系統缺陷相關，有些則與環境毒素(如化學製劑、殺蟲劑等)有關。病理分類上，主要分成兩大類：何杰金氏淋巴瘤(Hodgkin lymphoma)與非何杰金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma)。其中非何杰金氏淋巴瘤其次分類非常複雜，概略分為B細胞淋巴瘤與T細胞淋巴瘤，而B細胞淋巴瘤有20多種次分類腫瘤，T細胞淋巴瘤約有10多種。雖然分類很複雜，但對於治療上而言，淋巴瘤有其特殊之處，不只看分期來決定治療方向而已，我們常常必須看其腫瘤的特性，也就是說醫師會根據淋巴瘤的腫瘤特性，分為3大類，第一是和緩性或稱為惰性淋巴瘤(如小細胞性、濾泡性或邊緣區性淋巴瘤)，這類占約40-45%；二類是侵襲性淋巴瘤(如最常見的瀰漫性大B細胞淋巴瘤、周邊性T細胞淋巴瘤及大部分的被套細胞淋巴瘤)，這類佔50%，第三類稱為高度侵襲性淋巴瘤，佔5-10%，最為惡性，如柏基氏淋巴瘤、前驅性淋巴瘤。基本上侵襲性或高度侵襲性淋巴瘤需趕緊治療，而和緩性淋巴瘤則一般以觀察性治療為主，除非臨床上已造成病人症狀，便須開始考慮治療。

(2)   臨床症狀

以淋巴結腫大最為常見，基本上全身上下都有淋巴結，但以頸部淋巴結腫大最為常見，其他如腋窩、鼠蹊部、後腹腔、縱膈腔皆可發現。另外許多病人會伴隨有所謂的【B symptoms】(淋巴瘤特有的腫瘤症狀)，也就是發燒、明顯盜汗(特別發生在夜間)、體重減輕(半年內體重下降 >10%)。其他還有肝脾腫大、疲倦、食慾不振、容易感染發燒，以及若是骨髓遭到侵犯，會有貧血、血小板低下，容易喘、呼吸困難、出血等問題。

(3)   該做的檢查及分期、預後因子的評估

     基本的血液血球檢查、肝腎功能檢查外，還有胸部X光或斷層掃描、腹部斷層掃描，全身正子攝影檢查(Whole body PET scan)，骨髓檢查…等，其中正子攝影檢查對於淋巴瘤的分期診斷具有相當重要的角色。另外治療之前，還有做病毒性肝炎的篩檢，心臟功能檢查等等。當上述檢查都做完後，分期即完成，淋巴瘤可分為第一期到第四期，第四期雖然病況較為嚴重，但並非像其他惡性腫瘤一樣不可治癒，第四期淋巴瘤只要好好接受治療，是有相當大的機會可以治癒的，這就是淋巴瘤較為特殊之處。而預後因子方面，較常為提出的有年紀(大於60歲)、體能狀態(ECOG PS 大於2分)、LDH指標(大於正常值)、淋巴結外病灶(> 2個病灶)、分期(Ann Arbor第三,四期)等五項，每項因子若有則記上1分，基本上分數越高，疾病預後較差。以預後最差，得分3分以上舉例說明，在最新的治療下，其5年存活率仍高達五成，預後最好那群病人，其5年存活率則高達九成，成績斐然。

(4)   治療

由於淋巴瘤是全身性疾病(因為淋巴全身分佈)，治療以化學治療為主，最常用的處方為CHOP (Cyclophosphamide, Doxorubicin, Oncovin, Prednisolone)四種藥物的組合處方。對於腫瘤科醫師而言，最為興奮的事，莫過於西元2000年問世的單株抗體 (Anti-CD20 monoclonal antibody, Rituximab,莫須瘤)，將莫須瘤加入化療處方，其腫瘤反應率以及整體存活率大大的提升。目前健保局對於部分非何杰金氏淋巴瘤有提供莫須瘤的給付。而化療結束後的局部放射線治療也至為重要，可以減低局部復發率。然而對於復發或是頑固性淋巴瘤，還是有機會的，目前自體幹細胞移植的經驗已經相當成熟，對於較為難治療的病人，可利用高劑量化學治療，而後輸注自體幹細胞，仍有相當的治癒率。

(5)   化療期間的照顧

現在的止吐藥都相當好，不太會有嚴重嘔吐的情形，但是化療後數天仍可能會感到較容易疲勞、食慾不振等等。掉髮的問題則看不同藥物程度不一。另外由於化療藥物對於骨髓的抑制，病人常常在化療後的7到10天血球會降低，常常會發燒感染，嚴重甚至會引發敗血症，這時常常需要白血球生成素的幫忙，讓白血球快點恢復，以減少感染的機會。若病人有發燒寒顫情形，白血球低所造成的感染，常常較為嚴重，故必須趕緊就醫。少部分病人在注射單株抗體莫須瘤時會有過敏反應(如發燒、寒顫、噁心、蕁麻疹、皮疹、頭痛、皮膚發癢、支氣管痙攣)，但通常給予藥物(抗組織胺、類固醇)事先預防或減緩滴注速度，大都沒有甚麼問題。