Dr. Chang の 血液腫瘤筆記本

1. 停經前賀爾蒙受體陽性早期乳癌 (SOFT試驗)

    過去的標準輔助治療是Tamoxifen 5年

    這個試驗發現加上卵巢抑制劑 (如Zoladex) 可能更好

    有這樣的趨勢 : Zoladex+AI > Zoladex+Tamoxifen > Tamoxifen alone

2. 年紀大的早期乳癌 (ICE試驗)

    不論是年紀大的乳癌患者  或是體力狀態不適宜接受合併化學治療(CMF,AC)

    這個試驗告訴我們   給予較溫和的截瘤達 (Xeloda, Capecitabine)

    倒不如不要給  因為跟安慰劑比起來  不能降低復發  反而有副作用

    然而從2009年NEJM發表的 CALGB 49907試驗來看

    其主張  就算年紀大體力不是太好  

    還是認為合併化學治療(如CMF或AC...等)會比沒有治療還要好

    我想  這樣複雜的狀況  可能還是要因人而異  個別化治療吧!!

3. 停經後 賀爾蒙受體陽性 轉移性乳癌 (FIRST試驗)

    過去這群病患第一線標準治療是 AI (aromatase inhibitor 芳香環酶抑制劑)

    這個研究發現 Fulvestrant (一種抑制雌激素受體的藥物) 500mg

    相較於AI (使用anastrazole)  可以延長整體存活期 (54.1 vs. 48.4個月)

4. Tamoxifen依舊可以降低乳癌發生率 (在高風險病人族群)

    IBIS-I試驗  在16年後的追蹤  

    發現使用5年的Tamoxifen可以降低29%的乳癌發生率

5. HER2陽性乳癌  是否有人可以不用使用Trastuzumab (前幾篇有詳細內容)

    腫瘤檢體中  淋巴球多的病人似乎不見得一定要用Trastuzumab

6. 三陰性乳癌  或對免疫治療有好處

    PD-1抑制劑  Pembrolizumab  對三陰性乳癌

    有18.5%的反應率   需再多多研究

在BOLERO-3試驗中(HER2陽性轉移性乳癌患者  第二線使用everolimus 癌伏妥)

加上everolimus可以差強人意的延長無進展存活期僅約 1.2個月 (7 vs. 5.8 months)

但在次族群分析發現  HER2陽性而ER陰性的次族群病人  獲的好處較多

於是BOLERO-1試驗(HER2陽性轉移性乳癌患者  第一線使用everolimus)

719位病人  隨機分兩組 (太平洋紫杉醇+賀癌平+癌伏妥 ; 太平洋紫杉醇+賀癌平)

everolimus劑量較BOLERO-3高  每天10mg

其中有43.3%為ER陰性病人

令人驚奇的結果是   若只分析ER陰性病人

everolimus可明顯延長無進展存活期將近7個月 (20.3 vs. 13.1 months)

這樣的結果是繼BOLERO-2  everolimus成功後  再次獲得的佳績

相信有更多的研究會針對HER2陽性而ER陰性的病人  確定看everolimus是否真能提供明顯的效果

現在正在開會的 2014 San Antonio 乳癌論壇

有一個很重要的議題

是HER2標靶治療中  很重要的一個臨床試驗(N9831)的延伸研究

把腫瘤檢體  拿去染色  看看腫瘤中浸潤的淋巴球多寡

當>=60%  則認為是高度的淋巴球浸潤

當<60%    則認為是低度的淋巴球浸潤

結果是：

1. 高度淋巴球浸潤的腫瘤病患，有沒有加上Trastuzumab(Herceptin)賀癌平，是沒有差別的

2. 低度淋巴球浸潤的腫瘤病患，有加上Trastuzumab賀癌平，則能提供比"沒有加藥"較大的好處

這對我們台灣的病人很重要

因為健保只給付HER2陽性  且有淋巴結轉移的病患

沒有淋巴結轉移者則不給付

根據這個研究  對於沒有淋巴結轉移的病人

或許   我們可以請病理科  看看是否可以加染淋巴球

根據這樣的結果  來給病人建議   或許是未來處理這樣的病人的一個新方向

(大部分的人是很難付得起自費的標靶藥  或許醫師或某部分的病患可以比較安心一點)

目前健保的規定   骨髓瘤的第一線藥物就是 proteasome inhibitor : Bortezomib (萬科)

當疾病進展時  才又給付第二線藥物 immunomodulator 免疫調節藥物 : Lenalidomide (瑞複美)

今天 NEJM 又發表一篇文章  來看看  在骨髓瘤復發時

三個藥是不是比兩個藥還要來的好  (ASPIRE trial)

Carfilzomib + Lenalidomide + Dexamethasone (CRd) vs. Lenalidomide + Dexamethasone (Rd)

1. 整體反應率:  87.1% VS. 66.7% respectively (P<0.001)

     其中 完全反應率 (Complete respone): 31.8% VS.. 9.3%   ; 嚴格完全反應率 (stringent complete response): 14.1% VS. 4.3%

2. 無進展存活期: 26.3 months VS. 17.6 months ; HR=0.69, p=0.0001

3. 第24個月的整體存活率:  73.3% VS. 65.0% ; HR=0.79, p=0.04

4. 嚴重副作用(>= Grade 3): 83.7% VS. 80.7%

===>>> 結論是: 三個藥一起用  效果及預後都較好許多  而副作用並不會增加太多

看來  未來骨髓瘤患者的存活率  若是健保給付的品項越來越多的話   應該也會有相當的提升 !!

現在正在舉行的ASH  並同時發表於NEJM

腫瘤免疫治療 (immuno-oncology) 在血液腫瘤又有新的突破

PD-1 (programmed death-1)的抑制劑: nivolumab, pembrolizumab

對於復發或抗藥性的 Hodgkin's lymphoma (何杰金氏淋巴瘤)

經過至少3線的治療 (包括自體幹細胞移植、CD30抑制劑-Brentuximab vedotin)

總共收錄23位病人   經過nivolumab治療後

有20位病人(87%)觀察到腫瘤有縮小(objective response)

而17%的病人腫瘤完全消失   70%的病人腫瘤部分消失   另外的13%穩定

So impressive !!!

而另一個藥物pembrolizumab也不惶多讓  效果也很好

** 雖然一大堆癌症都把免疫治療拿來試驗

     但是在何杰金氏淋巴瘤是有發現這些復發或抗藥的病人

     其腫瘤會表達較多的PD-1配體(ligand)  

     並因而活化刺激下游的JAK-STAT訊息傳導路徑

     使得腫瘤生生不息...........