Dr. Chang の 血液腫瘤筆記本

在荷蘭的CROSS study之後  (發表在NEJM 2012)

術前同時化電療(Pre-operative CCRT)後接著開刀幾乎可以確定打敗只有開刀治療

處方如下:

• Carboplatin (Paraplatin) AUC 2 IV on days 1, 8, 15, 22, 29; given second
• Paclitaxel (Taxol) 50 mg/m2 IV over 1 hour on days 1, 8, 15, 22, 29; given first
• Concurrent radiation therapy, 1.8 Gy fractions x 23 fractions given 5 days per week, starting on day 1, for a total dose of 41.4 Gy
• Surgery planned to be done within 6 weeks of finishing chemoradiation
  • van Hagen et al. 2012 said surgery was done as soon as possible after finishing chemoradiotherapy, preferably within 4-6 weeks

5-week course

(Data from: HemOnc.org)

BR regimen (bendamustine + rituximab) 早在幾年前   就已經列入NCCN guideline

bendamustine 是前東德鐵幕發明的藥物   在柏林圍牆倒下後

這個藥物被大量的研究   發現其有dual function  

兩種功能: alkylating agent (烷化劑) & purine nucleoside analogue (嘌呤核甘類似物)

一開始科學家  首先研究這個藥物在和緩性或惰性(indolent)淋巴瘤的效果

發現效果很好   與傳統的化療組合處方CHOP  效果更好   副作用較少 (不會掉髮、血球比較不會掉、較不會感染、神經毒性等等)

所以在2008獲得美國FDA核准上市    在2010年   歐洲、日本也相繼核准

台灣則在2011年核准    健保則在2012/10   在慢性淋巴性白血病(CLL)/SLL的病患有條件給付

然而這樣的條文    一般血液腫瘤科醫師都覺得不夠完備

因為研究是   和緩性或惰性(indolent)淋巴瘤都有不錯的效果

為什麼只有CLL/SLL可以用   其他的indolent lymphoma不能用

(ps. 其他的indolent lymphoma如: follicular lymphoma, mantle lymphoma, lymphoplasmatic (LPL, Waldenstrom))

今年2月 (2014/2)   健保局從善如流    通過了和緩性淋巴瘤的給付 (如下圖第3點)

同時 莫須瘤 Rituximab/Mabthera 規定也做了調整  (如下圖  新增第5點)

CLL/SLL的病患   也獲得給付 Rituximab...

結論如下 ==>>

1. CLL的病人:有條件給付 BR regimen

2. 和緩性/惰性淋巴瘤的病人: Bendamustine可以單獨作為第二線的治療  

                                    或者可以選擇原來的  Rituximab合併化療  作為第二線的治療

以上   供您參考...

2013年肺癌的研究  大多是基因方面的進步

1. Genomic testing helps physicians match patients with targeted treatments and clinical trials: Lead to improved lung cancer survival

這起因於2009年美國NCI (National Cancer Institute) 啟動一個計畫 Lung Cancer Mutation Consortium

目的在於分析肺腺癌病患的基因表現  看看是否能找到targetable基因突變   進而讓病人接受到最佳的治療

## 1007位病人(轉移性肺腺癌)    每個人都至少有檢測一項基因突變  

      733位有接受所有10個突變點檢查 (KRAS, EGFR, HER2, BRAF, PIK3CA, AKT1, MEK1, NRAS, ALK, MET)

      62%的病人有找到driver mutation   其中以KRAS, EGFR, ALK 三者共占了一半

      4%的病人同時有兩個driver mutation

      預後的分析發現    

      有driver mutation且有藥物可以治療   則median OS: 3.5Y

      有driver mutation但無藥物可以治療   則median OS: 2.4Y

      沒有driver mutation                        則median OS: 2.1Y

2. Dabrafenib in NSCLC with BRAF V600E mutant

我們知道melanoma的病患   許多有BRAF B600E突變

肺癌的病人   相對少了許多

這個Phase II study    首度確定了Dabrafenib - BRAF inhibitor

對擁有BRAF B600E mutation 的NSCLC病人   有不錯的效果 (54% response rate, 11 months response duration)

3. NSCLC mutation screen

當病人測出EGFR, KRAS, ALK 三者皆negative

則應當在測ROS1, RET 兩個突變點

4. FDA approves albumin-bound paclitaxel, erlotinib(tarceva), afatinib in metastatic NSCLC

carboplatin + albumin-bound paclitaxel > carboplatin + standard paclitaxel 

1. Ovarian cancer

卵巢癌的細胞形態有許多種 : high-grade serous, low-grade serous, mucinous, endometrioid

其中 low-grade tumor最為難治療    因為其對chemotherpay or hormone therapy 有抗藥性

然而根據一個 single arm phase 2 study   MEK inhibitor : Selumentinib

發現15%的病患會有tumor shrinkage (response) ; 65%的病人為stable disease (SD)

MAPK pathway 在ovarian cancer的角色   需要更多的確定...

2. Cervical cancer

Bevacizumab (avastin) 繼ovarian cancer後   cervical cancer也有其角色

一個 phase III study    chemotherapy (cisplatin+taxol OR topotecan+taxol) +/- avastin

加上 avastin 那組病人   response rate較高 (48% vs. 36%)  overall survival較好 (17.0 vs. 13.3 months)

相信   將來 avastin 在 cervical cancer 也會跟 ovarian cancer 一樣    越來越清楚 ...

接下來   泌尿道腫瘤(prostate, kidney, bladder, ureter...)   今天倒是有不少的進展

1. TKI 也進軍前列腺癌

Carbozantinib (為一multi-targeted: c-MET, VEGFR-2)

在171位CRPC (castration-resistance prostate cancer) 的病人

在用藥後第12週   有5%的病人有 response ; 75% stable disease ; 11% disease progression

持續使用藥物   則可以prolong PFS as compared with placebo (23.9 vs. 5.9 weeks)  

而且可以明顯讓腫瘤shrinkage ; 減少pain intensity & circulating tumor cells (CTC)

2. Pazopanib 在mRCC

1100位 mRCC, clear-cell type   隨機分配pazopanib, sunitinib

不論是disease progression (60% vs. 58%) 抑或是progression free survival (28.4 vs. 29.3 months)

兩個藥物的表現是一樣的   不過在副作用的表現上面

則pazopanib相對要好一些 (higher risk of liver toxicity, but less fatigue, hand-foot syndrome, bone marrow suppression)

而pazopanib的病人其QOL(quality-of-life)相對sunitinib較好

3. 免疫治療在mRCC的角色

PD-L1為位在tumor cell上的protein  可以避免宿主的免疫攻擊

而MPLD3280A (anti-PD-L1) 則可以把PD-L1阻斷  使得tumor cell容易受到immune system attack

在24周的藥物治療   50%至少沒有disease progression   而且well tolerated

4. Abiraterone in advanced CRPC

Abiraterone為新一代的anti-hormone therapy

可以降低testerone的濃度  進而控制prostate cancer

在一個1088位病患的研究   在progression after docetaxel

隨機分配在abiterone+prednisolone versus placebo+prednisolone

median OS 35.3 vs. 30.1 months   因而得到FDA approval

5. 223Ra in advanced CRPC

放射線治療 223Ra  除了可以減少疼痛   也可以延長survival   14.0 vs. 11.2 months (vs. placebo)

FDA也approval

以上 !!